Tổng quan
Giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices) là tình trạng các tĩnh mạch trong thực quản giãn rộng ra. Thực quản là ống nối cổ họng với dạ dày. Giãn tĩnh mạch thực quản thường xảy ra ở những người mắc bệnh gan nghiêm trọng.
Chứng giãn tĩnh mạch thực quản phát triển khi lưu lượng máu đến gan bị tắc nghẽn bởi một cục máu đông hoặc mô sẹo trong gan. Để đi vòng qua chỗ tắc nghẽn, máu sẽ chảy vào các mạch máu nhỏ hơn, vốn không được thiết kế để mang một lượng máu lớn. Các mạch này có thể rò rỉ máu hoặc thậm chí vỡ ra, gây chảy máu đe dọa tính mạng.
Hiện nay có một số thuốc và thủ thuật y tế giúp ngăn ngừa hoặc cầm máu do giãn tĩnh mạch thực quản.
Triệu chứng giãn tĩnh mạch thực quản
Các tĩnh mạch thực quản bị giãn thường không gây ra triệu chứng, trừ khi chúng chảy máu (rò rỉ máu). Khi các tĩnh mạch này chảy máu các triệu chứng bao gồm:
- Nôn ra một lượng lớn máu
- Phân đen hoặc có máu
- Choáng váng vì mất máu
- Mất ý thức trong những trường hợp nghiêm trọng.
Bác sĩ có thể nghi ngờ giãn tĩnh mạch thực quản nếu bạn có các dấu hiệu của bệnh gan, hoặc đã được chẩn đoán mắc bệnh xơ gan. Các dấu hiệu này bao gồm:
- Vàng da và vàng mắt (jaundice)
- Dễ chảy máu hoặc bầm tím.
- Chất lỏng tích tụ trong bụng, được gọi là cổ trướng (ascites).
Khi nào bạn cần đi khám ?
Hãy đi khám nếu bạn có các triệu chứng khiến bạn lo lắng. Nếu bạn đã được chẩn đoán mắc bệnh gan, hãy hỏi bác sĩ về nguy cơ mắc chứng giãn tĩnh mạch thực quản và bạn có thể làm gì để giảm thiểu nguy cơ. Ngoài ra, hãy hỏi xem bạn có cần được kiểm tra xem có bị giãn tĩnh mạch thực quản hay không.
Nếu bạn đã được chẩn đoán bị giãn tĩnh mạch thực quản, bác sĩ có thể yêu cầu bạn theo dõi các dấu hiệu chảy máu. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản là một trường hợp khẩn cấp. Hãy gọi số điện thoại cấp cứu khẩn cấp hoặc một dịch vụ cấp cứu gần nơi bạn ở ngay lập tức nếu bạn đi ngoài phân đen hoặc có máu, hoặc nôn ra máu.
Nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch thực quản
Chứng giãn tĩnh mạch thực quản thường hình thành khi lưu lượng máu đến gan bị tắc nghẽn. Sự tắc nghẽn bị gây ra bởi mô sẹo trong gan do bệnh gan, còn gọi là xơ gan (cirrhosis). Dòng máu bắt đầu chảy ngược trở lại. Điều này làm tăng áp lực trong tĩnh mạch lớn, được gọi là tĩnh mạch cửa (portal vein). Tĩnh mạch cửa mang máu đến gan. Tình trạng này được gọi là tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension).
Tình trạng tăng huyết áp tĩnh mạch cửa buộc máu phải tìm đường đi khác qua các tĩnh mạch nhỏ hơn, chẳng hạn như những tĩnh mạch ở phần thấp nhất của thực quản. Những tĩnh mạch có thành mỏng này căng phồng lên khi có thêm máu. Đôi khi chúng bị vỡ và chảy máu.
Những nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch thực quản bao gồm:
- Sẹo gan nghiêm trọng, được gọi là xơ gan. Một số bệnh về gan — bao gồm viêm gan do nhiễm trùng, bệnh gan do rượu bia, bệnh gan nhiễm mỡ, và một rối loạn ống dẫn mật gọi là viêm đường mật nguyên phát (primary biliary cholangitis) — có thể dẫn đến xơ gan.
- Cục máu đông, hay còn gọi là huyết khối (thrombosis). Một cục máu đông trong tĩnh mạch cửa, hoặc trong một tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch cửa, gọi là tĩnh mạch lách (splenic vein), có thể gây giãn tĩnh mạch thực quản.
- Nhiễm ký sinh trùng. Nhiễm sán máng (schistosomiasis) đôi khi xảy ra ở nước ta. Ký sinh trùng này có thể làm hỏng gan, hỏng phổi, ruột, bàng quang và các cơ quan khác.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ
Mặc dù nhiều người mắc bệnh gan tiến triển bị giãn tĩnh mạch thực quản nhưng hầu hết sẽ không bị chảy máu. Giãn tĩnh mạch thực quản có nhiều khả năng chảy máu nếu bạn:
- có áp lực tĩnh mạch cửa cao. Nguy cơ chảy máu tăng lên khi áp lực trong tĩnh mạch cửa tăng lên.
- có tĩnh mạch thực quản lớn. Tĩnh mạch thực quản càng giãn rộng thì khả năng chảy máu càng cao.
- có những vết đỏ trên tĩnh mạch thực quản. Một số tĩnh mạch thực quản bị giãn có những vệt đỏ hoặc đốm màu đỏ. Bác sĩ có thể nhìn thấy chúng thông qua một ống mỏng, linh hoạt, được gọi là ống nội soi, được đưa vào qua cổ họng của bạn. Dấu hiệu này cho thấy nguy cơ chảy máu cao.
- bị xơ gan nặng hoặc suy gan. Thông thường, bệnh gan của bạn càng nặng thì càng có nhiều khả năng chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản.
- tiếp tục uống rượu bia. Nguy cơ chảy máu do giãn tĩnh mạch của bạn sẽ lớn hơn nhiều nếu bạn tiếp tục uống rượu bia, so với khi bạn dừng lại, đặc biệt nếu bệnh của bạn có liên quan đến rượu bia.
Nếu bạn đã từng bị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản trước đó, bạn có nhiều khả năng bị chảy máu trở lại.
Biến chứng
Biến chứng nghiêm trọng nhất của giãn tĩnh mạch thực quản là chảy máu. Khi bạn đã trải qua một đợt chảy máu, nguy cơ bạn bị chảy máu lần khác sẽ tăng lên rất nhiều. Nếu mất nhiều máu, bạn có thể bị choáng, có thể dẫn đến tử vong.
Phòng ngừa giãn tĩnh mạch thực quản
Hiện tại, không có phương pháp điều trị nào có thể ngăn ngừa sự phát triển của chứng giãn tĩnh mạch thực quản ở những người bị xơ gan. Mặc dù thuốc chẹn beta (beta blocker) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa chảy máu ở nhiều người bị giãn tĩnh mạch thực quản, nhưng chúng không ngăn ngừa việc hình thành chứng giãn tĩnh mạch thực quản.
Nếu bạn đã được chẩn đoán mắc bệnh gan, hãy hỏi bác sĩ của bạn về các biện pháp để tránh các biến chứng của bệnh gan. Để giữ cho gan của bạn khỏe mạnh, bạn hãy:
- Đừng uống rượu bia. Những người bị bệnh gan thường được khuyên ngừng uống rượu bia, vì gan xử lý rượu bia. Uống rượu bia có thể gây áp lực cho gan vốn đã dễ bị tổn thương.
- Ăn một chế độ ăn uống lành mạnh. Chọn một chế độ ăn uống có nhiều trái cây và rau quả. Chọn ngũ cốc nguyên hạt và nguồn protein nạc. Giảm lượng thức ăn béo và chiên xào.
- Duy trì cân nặng khỏe mạnh. Một lượng chất béo dư thừa trong cơ thể có thể làm hỏng gan của bạn. Béo phì làm tăng nguy cơ mắc biến chứng từ bệnh xơ gan. Hãy giảm cân nếu bạn bị béo phì hoặc thừa cân.
- Sử dụng hóa chất một cách tiết kiệm và cẩn thận. Thực hiện theo các hướng dẫn về hóa chất gia dụng, chẳng hạn như chất tẩy rửa và thuốc xịt côn trùng. Nếu bạn làm việc xung quanh hóa chất, hãy thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa an toàn. Gan của bạn loại bỏ độc tố khỏi cơ thể, vì vậy hãy cho nó nghỉ ngơi bằng cách hạn chế lượng độc tố mà nó xử lý.
- Giảm nguy cơ mắc bệnh viêm gan. Dùng chung kim tiêm và quan hệ tình dục không an toàn làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm gan B và C. Hãy tự bảo vệ mình bằng cách kiêng quan hệ tình dục hoặc sử dụng bao cao su nếu bạn chọn quan hệ tình dục. Hãy xét nghiệm xem có phơi nhiễm virus viêm gan A, B và C không, vì nhiễm trùng có thể làm cho bệnh gan của bạn trở nên tồi tệ hơn. Đồng thời hãy hỏi bác sĩ của bạn xem có nên tiêm phòng viêm gan A và viêm gan B hay không.
Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản
Nếu bạn được chẩn đoán là bị xơ gan, bác sĩ của bạn thường kiểm tra sàng lọc xem bạn có bị giãn tĩnh mạch thực quản hay không. Tần suất thực hiện các xét nghiệm sàng lọc tùy thuộc vào tình trạng của bạn. Các xét nghiệm chính được sử dụng để chẩn đoán giãn tĩnh mạch thực quản là:
- Khám nội soi (endoscopic exam). Một thủ thuật gọi là nội soi đường tiêu hóa trên (upper gastrointestinal endoscopy) là phương pháp sàng lọc giãn tĩnh mạch thực quản được ưu tiên. Nội soi là việc đưa một ống linh hoạt có đèn sáng, gọi là ống nội soi (endoscope), vào cổ họng và đi xuống thực quản. Một camera nhỏ ở cuối ống nội soi cho phép bác sĩ kiểm tra thực quản, dạ dày và phần đầu của ruột non, được gọi là tá tràng. Bác sĩ sẽ tìm kiếm các tĩnh mạch bị giãn ra. Nếu được tìm thấy, các tĩnh mạch giãn rộng sẽ được đo và kiểm tra xem có các vệt đỏ và đốm đỏ không, vì những dấu hiệu này thường cho thấy nguy cơ chảy máu cao. Việc điều trị có thể được thực hiện trong khi kiểm tra.
- Xét nghiệm bằng hình ảnh. Việc quét chụp CT ổ bụng và siêu âm Doppler tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa có thể cho thấy tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản. Một xét nghiệm siêu âm gọi là chụp độ đàn hồi thoáng qua (transient elastography) có thể được sử dụng để đo lường sẹo trong gan. Việc này có thể giúp bác sĩ xác định xem bạn có bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay không. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến giãn tĩnh mạch thực quản.
Chuẩn bị cho cuộc hẹn khám
Bạn có thể bắt đầu bằng cách gặp bác sĩ chính của mình. Hoặc bạn có thể được giới thiệu ngay đến một bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa. Nếu bạn có các triệu chứng chảy máu bên trong, hãy gọi số điện thoại cấp cứu để được đưa đến bệnh viện và chăm sóc khẩn cấp.
Sau đây là một số thông tin giúp bạn sẵn sàng cho cuộc hẹn khám.
Bạn nên làm gì để chuẩn bị
Khi bạn đặt lịch hẹn, hãy hỏi xem bạn có cần làm gì trước không, chẳng hạn như nhịn ăn trước một xét nghiệm cụ thể. Hãy lập một danh sách bao gồm:
- Các triệu chứng của bạn, bao gồm bất kỳ điều gì có vẻ không liên quan đến lý do bạn đi khám.
- Những thông tin cá nhân quan trọng, bao gồm những căng thẳng lớn, những thay đổi lớn trong cuộc sống gần đây, hoặc những chuyến du lịch gần đây, tiền sử bệnh của gia đình và cá nhân, cũng như việc sử dụng rượu bia của bạn.
- Tất cả các thuốc, vitamin hoặc thực phẩm bổ sung khác mà bạn dùng, bao gồm cả liều lượng.
- Những câu hỏi để hỏi bác sĩ của bạn.
Nếu có thể, hãy đưa một thành viên gia đình hoặc một người bạn đi cùng để giúp bạn ghi nhớ những thông tin được cung cấp.
Đối với chứng giãn tĩnh mạch thực quản, các câu hỏi cần hỏi bao gồm:
- Điều gì có khả năng gây ra các triệu chứng của tôi?
- Những nguyên nhân có thể có khác là gì?
- Tôi cần những xét nghiệm nào?
- Hành động tốt nhất bây giờ là gì?
- Tác dụng phụ của các phương pháp điều trị là gì?
- Các triệu chứng của tôi có khả năng tái phát không, và tôi có thể làm gì để ngăn chặn điều đó?
- Tôi có các bệnh khác. Làm thế nào để tôi quản lý các bệnh này cùng nhau?
- Có những hạn chế nào mà tôi phải tuân theo?
- Tôi có nên gặp bác sĩ chuyên khoa không?
- Bác sĩ đề xuất tôi nên đọc những tài liệu, website nào?
Đừng ngần ngại hỏi những câu hỏi khác.
Những gì bác sĩ sẽ hỏi bạn
Bác sĩ của bạn có thể hỏi bạn những câu hỏi sau đây:
- Các triệu chứng của bạn bắt đầu khi nào?
- Các triệu chứng của bạn vẫn giữ nguyên hay trở nên tồi tệ hơn?
- Các triệu chứng của bạn nghiêm trọng tới mức nào?
- Bạn có dấu hiệu chảy máu, chẳng hạn như máu trong phân hoặc trong chất nôn không?
- Bạn có bị viêm gan hoặc vàng mắt hoặc vàng da không?
- Trong thời gian gần đây bạn có đi du lịch không ? Ở đâu?
- Nếu bạn uống rượu bia, bạn bắt đầu uống từ khi nào và uống bao nhiêu?
Những gì bạn cần làm trong thời gian chờ đợi
Nếu bạn nôn ra máu hoặc đi ngoài phân có máu trong khi chờ đợi cuộc hẹn khám, hãy gọi số điện thoại khẩn cấp, hoặc dịch vụ cấp cứu tại địa phương của bạn, hoặc đến phòng cấp cứu ngay lập tức.
Điều trị giãn tĩnh mạch thực quản
Mục đích chính trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản là ngăn ngừa chảy máu. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản đe dọa tính mạng. Nếu chảy máu xảy ra, có những phương pháp điều trị để cầm máu.
Điều trị để ngăn ngừa chảy máu
Các phương pháp điều trị hạ huyết áp ở tĩnh mạch cửa có thể làm giảm nguy cơ chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản. Các phương pháp điều trị này bao gồm:
- Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Một loại thuốc huyết áp gọi là thuốc chẹn beta có thể giúp giảm huyết áp trong tĩnh mạch cửa. Tác dụng này có thể làm giảm khả năng chảy máu. Các thuốc chẹn beta bao gồm propranolol (Inderal, Innopran XL) và nadolol (Corgard).
- Dùng dây co dãn để thắt các tĩnh mạch chảy máu. Nếu tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản của bạn có nguy cơ chảy máu cao, hoặc nếu bạn đã từng bị chảy máu do giãn tĩnh mạch trước đây, bác sĩ của bạn có thể đề nghị một thủ thuật gọi là thắt dây qua nội soi (endoscopic band ligation). Sử dụng ống nội soi, bác sĩ dùng lực hút để kéo những tĩnh mạch giãn vào một khoang ở cuối ống nội soi và quấn chúng bằng một dải dây co giãn. Việc này về cơ bản là “bóp nghẹt” các tĩnh mạch để chúng không thể chảy máu. Thắt dây qua nội soi có nguy cơ biến chứng như chảy máu và sẹo thực quản, nhưng nguy cơ này là nhỏ.
Điều trị nếu bạn đang chảy máu
Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản đe dọa tính mạng và cần phải điều trị ngay lập tức. Các phương pháp điều trị để cầm máu và đảo ngược tác động của việc mất máu bao gồm:
- Dùng dây co giãn để thắt các tĩnh mạch đang chảy máu. Bác sĩ của bạn có thể quấn những dải dây co giãn xung quanh những tĩnh mạch thực quản bị giãn trong quá trình nội soi.
- Dùng thuốc để làm chậm dòng máu chảy vào tĩnh mạch cửa. Các thuốc như octreotide (Sandostatin) và vasopressin (Vasostrict) làm chậm lưu lượng máu chảy đến tĩnh mạch cửa. Thuốc thường được tiếp tục cho dùng tới năm ngày sau một đợt chảy máu.
- Chuyển hướng dòng chảy của máu ra khỏi tĩnh mạch cửa. Nếu việc điều trị bằng thuốc và nội soi không làm ngừng chảy máu, bác sĩ của bạn có thể đề nghị một thủ thuật gọi là tạo luồng thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (transjugular intrahepatic portosystemic shunt; viết tắt: TIPS). Shunt là một lỗ mở được tạo ra giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan. Tĩnh mạch gan mang máu từ gan đến tim. Shunt làm giảm áp lực trong tĩnh mạch cửa và thường làm ngừng chảy máu từ các tĩnh mạch thực quản bị giãn. Nhưng TIPS có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm suy gan và rối loạn tâm thần. Những triệu chứng này có thể phát triển khi các chất độc mà gan thường lọc được truyền trực tiếp qua shunt vào dòng máu. TIPS chủ yếu được sử dụng khi tất cả các phương pháp điều trị khác đều thất bại, hoặc dùng làm một biện pháp tạm thời ở những người đang chờ ghép gan.
- Đặt áp lực lên các tĩnh mạch giãn để cầm máu. Nếu việc điều trị bằng thuốc và nội soi không hiệu quả, bác sĩ có thể cố gắng làm ngừng chảy máu bằng cách tạo áp lực đè lên những tĩnh mạch thực quản bị giãn. Một cách để cầm máu tạm thời là bơm căng một quả bóng để tạo áp lực lên các chỗ giãn tĩnh mạch trong tối đa 24 giờ. Thủ thuật này gọi là chèn ép bằng bóng (balloon tamponade). Chèn ép bằng bóng là một biện pháp tạm thời trước khi có thể thực hiện các phương pháp điều trị khác, chẳng hạn như TIPS. Thủ thuật này có nguy cơ chảy máu tái phát cao sau khi xì hơi bóng. Chèn ép bằng bóng cũng có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm vỡ thực quản, có thể dẫn đến tử vong.
- Phục hồi thể tích máu. Bạn có thể được truyền máu để bù đắp lượng máu đã mất và truyền yếu tố đông máu để cầm máu.
- Phòng ngừa nhiễm trùng. Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên khi chảy máu, vì vậy bạn có thể sẽ được kê đơn thuốc kháng sinh để ngăn ngừa nhiễm trùng.
- Thay thế gan bị bệnh bằng một lá gan khỏe mạnh. Ghép gan là một lựa chọn cho những người mắc bệnh gan nặng hoặc những người bị chảy máu tái phát do giãn tĩnh mạch thực quản. Mặc dù ghép gan thường thành công, nhưng số lượng người chờ ghép gan vượt xa số lượng nội tạng sẵn có.
Tái phát chảy máu
Có nguy cơ cao là chảy máu có thể tái phát ở những người bị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản. Thuốc chẹn beta và thắt dây qua nội soi là những phương pháp điều trị được khuyến nghị để giúp ngăn ngừa chảy máu tái phát.
Sau khi điều trị bằng cách thắt dây, bác sĩ của bạn thường nội soi đường tiêu hóa trên định kỳ để kiểm tra lại. Nếu cần, bác sĩ có thể thắt dây thêm cho đến khi hết giãn tĩnh mạch thực quản hoặc độ giãn đủ nhỏ để giảm nguy cơ chảy máu thêm.
Phương pháp điều trị tiềm năng trong tương lai
Các nhà nghiên cứu đang thử nghiệm một liệu pháp khẩn cấp mới để làm ngừng chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản. Liệu pháp này là phun một loại bột kết dính. Bột cầm máu được đưa vào qua ống thông trong quá trình nội soi. Khi xịt vào thực quản, bột cầm máu sẽ dính vào chỗ giãn tĩnh mạch và có thể cầm máu.
Một cách tiềm năng khác để làm ngừng chảy máu khi tất cả các biện pháp khác đều thất bại là sử dụng ống đỡ động mạch kim loại tự mở rộng (self-expanding metal stent; viết tắt: SEMS). SEMS có thể được đặt trong quá trình nội soi và nó làm ngừng chảy máu bằng cách tạo áp lực lên chỗ giãn tĩnh mạch thực quản đang chảy máu.
Tuy nhiên, SEMS có thể làm hỏng mô và có thể di chuyển sau khi được đặt. Stent thường được gỡ bỏ trong vòng bảy ngày và việc chảy máu có thể tái phát. Tùy chọn này là thử nghiệm và chưa được phổ biến rộng rãi.
