Cryoglobulin là các protein kết tủa từ huyết thanh hoặc huyết tương của một người ở nhiệt độ thấp hơn 37°C. Chúng có thể là một hỗn hợp của globulin miễn dịch (Ig) và các thành phần bổ thể hoặc chỉ mỗi globulin miễn dịch. Những cryoglobulin này lắng đọng trong các mạch máu cỡ vừa và cỡ lớn ở khắp cơ thể, gây tổn thương nội mô và làm hỏng các cơ quan cuối. Tình trạng này được gọi là cryoglobulin huyết (cryoglobulinemia). Chứng bệnh này nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân có biểu hiện loét da, đau khớp, viêm cầu thận, bệnh thần kinh và ban xuất huyết.
Theo tiêu chí Brouet, bệnh lý cryoglobulin máu được phân loại thành ba nhóm nhỏ dựa trên thành phần globulin miễn dịch (Ig) của chúng.
Cryoglobulin huyết loại I
Cryoglobulin huyết loại I có các Ig đơn dòng, điển hình là IgG hoặc IgM, và phát triển trong bối cảnh có rối loạn tăng sinh tế bào lympho hoặc huyết học của dòng tế bào B (ví dụ: đa u tủy, bệnh tăng globulin đại phân tử Waldenstrom, bệnh bạch cầu lympho mạn tính, hoặc các bệnh gammopathy thể đơn dòng tiết protein như bệnh gammopathy thể đơn dòng không xác định (MGUS).
Cryoglobulin huyết loại II
Loại I và II là chứng cryoglobulin huyết hỗn hợp và có Ig đa dòng, liên quan đến các bệnh tự miễn dịch, bệnh ác tính hoặc nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm virus viêm gan C. Ig cấu thành của các loại này không phải là Ig đơn dòng.
Cryoglobulin được tạo thành từ một hỗn hợp IgM đơn dòng (IgG hoặc IgA) có hoạt tính của yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor) và Ig đa dòng trong chứng cryoglobulin huyết loại II.
Những loại này thường có liên quan đến:
- Nhiễm virus viêm gan C
- Hội chứng cryoglobulin máu hỗn hợp
- Virus viêm gan B
- HIV
- Các bệnh tự miễn dịch (chủ yếu là bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng Sjögren)
- Các rối loạn tăng sinh tế bào lympho
Khoảng 10% các ca bệnh không có mối liên hệ với một bệnh mà có thể xác định được, và khi đó bệnh cryoglobulin máu được gọi là “nguyên phát”.
Cryoglobulin huyết loại III
Trong loại này, các cryoglobulin được tạo thành từ một hỗn hợp IgG đa dòng (tất cả các kiểu hình) và IgM đa dòng trong bệnh cryoglobulin huyết loại III. Những ca bệnh này thường là bệnh thứ phát do các rối loạn tự miễn dịch. Đôi khi, chúng cũng có thể liên quan đến nhiễm trùng (hầu hết là do nhiễm virus viêm gan C).
Nguyên nhân
Cryoglobulin thường có trong những người khỏe mạnh ở mức độ nhỏ. Các nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng các mức độ này cho thấy sự tồn tại của các phức hợp miễn dịch hoạt động tích cực để loại bỏ protein này bằng các globulin miễn dịch (Igs) có hoạt tính của yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor).
Yếu tố nguy cơ chính gây bệnh cryoglobulin huyết là việc sử dụng ma túy, vì 90% các ca bệnh viêm mạch cryoglobulin huyết có liên quan đến nhiễm trùng viêm gan C. Sự hình thành yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor) IgG và IgM do viêm gan C gây ra sự hình thành phức hợp miễn dịch và kích hoạt bổ sung, dẫn đến viêm mạch máu.
Chứng bệnh này cũng liên quan đến bệnh gammopathy thể đơn dòng (ví dụ: đa u tủy, bệnh tăng globulin đại phân tử Waldenström, bệnh gammopathy thể đơn dòng không xác định (MGUS), bệnh gammopathy thể đơn dòng xác định ở thận, hoặc bệnh mô liên kết (ví dụ: bệnh lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Sjögren).
Dịch tễ học
Cryoglobulin huyết (cryoglobulinemia) là một tình trạng hiếm gặp, với tỷ lệ mắc bệnh là khoảng 1 trên 100,000. Cryoglobulin đã được tìm thấy trong một số trường hợp, cụ thể là: trong 15% đến 20% số người nhiễm HIV, trong 40% đến 65% số bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C, và trong khoảng 64% người đồng nhiễm HIV/viêm gan C.
Số bệnh nhân mắc chứng cryoglobulin huyết loại 1 chiếm từ 5% đến 25% tổng số bệnh nhân mắc chứng bệnh này.
Sinh lý bệnh
Sự kích thích miễn dịch mãn tính và tăng sinh tế bào lympho dẫn đến tăng sản xuất lượng globulin miễn dịch đơn dòng, oligoclonal hoặc đa dòng, dẫn đến sự hình thành các cryoglobulin.
Có sự hình thành các phức hợp kháng nguyên-kháng thể. Sự thanh thải không hết các phức hợp miễn dịch đã hình thành sẽ dẫn đến sự tích tụ.
Đánh giá và chẩn đoán
Khi chẩn đoán chứng bệnh này, có một số biểu hiện có thể xảy ra. Nhưng tóm lại, một tập hợp các đặc điểm rõ ràng bao gồm đau khớp, ban xuất huyết, loét da, viêm cầu thận và bệnh thần kinh ngoại vi. Bác sĩ phải thận trọng nếu bất kỳ triệu chứng nào đã đề cập phát sinh cùng với một bệnh huyết học do clone.
Cho đến nay, bệnh cryoglobulin máu thường được chẩn đoán bằng cách đo lượng cryoglobulin kết hợp với mức độ bổ thể C4 thấp. Sự kết hợp này là điển hình của hội chứng cryoglobulinemia.
Để phát hiện cryoglobulin trong phòng thí nghiệm, khoảng 10 đến 20 mL máu được thu thập và chuẩn bị ở 37°C mà không cần thêm chất chống đông máu. Huyết thanh sau đó được ly tâm và sau đó được làm lạnh để cho phép kết tủa cryoglobulin. Cryoglobulinemia loại I biểu hiện dưới dạng kết tủa trong vòng 24 giờ với thời hạn từ 3 đến 5 ngày. Loại II/III biểu hiện dưới dạng kết tủa trong khoảng 5 đến 7 ngày sau khi làm lạnh lần đầu.
Theo nguyên tắc chung, cryocrit ở những người không bị bệnh cryoglobulin máu là gần bằng 0, và cryocrit lớn hơn 0.5% đến 1%, hoặc có nồng độ trên 50 mcg/mL được coi là đáng kể. Ở loại II, cryocrit nằm trong khoảng từ 2% đến 7%, trong khi ở loại III thì cryocrit nằm trong khoảng từ 1% đến 3%. Điều quan trọng là phải làm rõ rằng không có mối liên hệ nào được thiết lập giữa mức độ cryocrit và biểu hiện lâm sàng.
Một phương pháp phổ biến khác để đánh giá bệnh cryoglobulin máu là thông qua phân tích hóa-miễn dịch. Việc cố định miễn dịch được thực hiện trên cryoglobulin đã hòa tan bởi các kháng thể có các chuỗi nặng/nhẹ được xác định. Xét nghiệm này giúp bác sĩ phân loại bệnh cụ thể sau khi chẩn đoán ban đầu. Các kỹ thuật xét nghiệm trong phòng thí nghiệm khác bao gồm phân tích nước tiểu, phân tích huyết thanh bổ sung, mức độ yếu tố thấp (rheumatoid factor), huyết thanh học vi-rút và phân tích các chất phản ứng giai đoạn cấp tính.
Trong những ca bệnh đặc biệt, việc xét nghiệm cụ thể được thực hiện để đánh giá thêm. Một trong các xét nghiệm đó là sinh thiết các cơ quan bị ảnh hưởng bởi bệnh này, để thu thập thông tin bổ sung. Loại 1 thường được thấy ở da, thận và tủy xương có liên quan đến huyết khối. Loại II/III biểu hiện trong da, thận và hệ thần kinh ngoại biên. Một xét nghiệm khác được sử dụng trong các tình huống có biểu hiện rõ ràng của bệnh thần kinh-cơ là đo điện cơ (electromyography). Cuối cùng, các kỹ thuật nghiên cứu hình ảnh cũng được sử dụng để xác nhận thêm về sự hiện diện của chứng cryoglobulinemia. Tuy nhiên, điều quan trọng là không sử dụng thông tin hình ảnh làm phương tiện đánh giá duy nhất, và biểu hiện lâm sàng sẽ định hướng các xét nghiệm này.
Điều trị và quản lý bệnh
Việc điều trị phụ thuộc vào rối loạn chính, mức độ nghiêm trọng và cơ quan liên quan. Trong bệnh cryoglobulin huyết có triệu chứng, việc điều trị hướng vào các rối loạn tự miễn dịch hoặc nhiễm trùng.
Đối với những bệnh nhân có bệnh tiến triển nhanh hoặc đe dọa đến tính mạng, việc điều trị bệnh cryoglobulin huyết tập trung vào từng ca bệnh độc lập và bao gồm lọc huyết tương và ức chế miễn dịch (ví dụ: glucocorticoid, rituximab). Đối với những bệnh nhân có triệu chứng do bệnh cryoglobulin huyết, việc điều trị nhắm tới tình trạng nhiễm trùng hoặc rối loạn tự miễn dịch hiện có.
Việc nhiễm virus viêm gan C thường gây ra bệnh cryoglobulin huyết hỗn hợp. Mối liên hệ giữa hội chứng này và các rối loạn tự miễn dịch/tăng sinh tế bào lympho là phổ biến. Giai đoạn khởi phát chung của bệnh này diễn ra chậm, nhưng trong một số trường hợp, bệnh có thể tiến triển nhanh.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh sẽ định hướng cho bác sĩ về cách điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.
Tiên lượng
Để hiểu tiên lượng của bệnh cryoglobulin máu, phải xem xét tình trạng gốc của bệnh nhân để hiểu đúng mức độ của bệnh. Cụ thể, khi xem xét bệnh cryoglobulin máu loại 1, các bệnh về máu thường là tình trạng đã có từ trước. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng cryoglobulin có trong máu không cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn.
Tỷ lệ sống sót với bệnh cryoglobulin máu sau 10 năm kể từ khi có triệu chứng rõ ràng là 70%. Tỷ lệ sống sót sau 10 năm kể từ khi chẩn đoán là 50%. Tiên lượng bệnh thường phụ thuộc vào hiệu quả của việc điều trị.
Viêm mạch máu liên quan đến cryoglobulin máu do viêm gan C cũng là một bệnh nghiêm trọng, với tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm là xấp xỉ 25%. Tiên lượng, ngoài tình trạng xơ hóa gan, thường phụ thuộc vào thận, hệ thần kinh trung ương, tim và đường tiêu hóa. Sự lưu thông mạch máu đến các cơ quan/quá trình này bị ảnh hưởng và góp phần quan trọng vào tiên lượng bệnh.
Nguồn thông tin: Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ
